PERSALINAN SUNGSANG

Pengertian

       Letak sungsang adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insidensi 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (≥ 37 minggu), presentasi bokong merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-30%, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan 34 minggu.

      Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor risiko selain prematuritas, yaitu abnormalitas struktural uterus, polihidramnion, plasenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan multipel, anomali janin (anensefali, hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong sebelumnya.

Letak sungsang dibagi sebagai berikut:

• Letak sungsang murni; Presentasi bokong murni, dalam bahasa Inggris “Frank breech”. Bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus ke atas.
• Letak bokong kaki (presentasi bokong kaki) di samping bokong teraba kaki dalam bahasa Inggris “Complete breech”. Disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna kalau di samping bokong teraba kedua kaki atau satu kaki saja.
• Letak lutut (presentasi lutut) dalam bahasa Inggris kedua letak ini disebut
• Letak kaki (presentasi kaki).“incomplete breech”
• Tergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau hanya teraba satu kaki atau lutut disebut letak kaki atau lutut sempurna dan letak kaki atau lutut tidak sempurna.

Janin dengan presentasi kaki dan variannya direkomendasikan untuk tidak dilakukan percobaan persalinan vagina.

2.2    Diagnosis

     Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur kehamilan ≥ 34 minggu.

Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang kerasa dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilan terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakkan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis digerakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang akan dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong.

Untuk memastikan apabila terdapat keraguan pada pemeriksaan palpasi, dapat dilakukan periksa dalam vagina dan/atau pemeriksaan ultrasonografi.

Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dalam penilaian risiko pada presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan kongenital, dan kesejahteraan janin dapat diperiksa menggunakan ultrasonografi. Berat janin dapat diperkirakan secara ultrasonografis berdasarkan ukuran diameter biparietal, lingkar kepala, lingkar perut, dan panjang tulang femur. Keadaan hiperekstensi kepala janin (disebut stargazer fetus atau flying fetus) adalah keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibula membentuk sudut > 105^o terhadap sumbu memanjang vertebra servikalis. Hiperektensi didiagnosis menggunakan pemeriksaan radiografi atau ultrasonografi. Terjadi pada sekitar 5% dari seluruh presentasi bokong pada umur kehamilan cukup bulan, hiperekstensi kepala janin merupakan indikasi kontra untuk persalinan vaginal. Kepala akan sulit dilahirkan sehingga berisiko menimbulkan cedera medula spinalis leher.

2.3    Etiologi

• Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak, dan kepala anak relatif besar.
• Hidramnion karena anak mudah bergerak.
• Placenta Previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
• Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis.
• Panggul sempit.
• Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk PAP.

2.4    Mekanisme Persalinan Sungsang

Kepala adalah bagian janin yang terbesar dan kurang elastis. Pada presentasi kepala, apabila kepala dapat dilahirkan, maka bagian janin lainnya relatif mudah dilahirkan. Tidak demikian halnya pada presentasi bokong. Hal inilah yang menjadikan persalinan vaginal pada presentasi bokong lebih berisiko. Pemahaman tentang mekanisme persalinannya akan membantu dalam memberikan upaya pertolongan persalinan yang berhasil.

Garis pangkal paha masuk serong ke dalam pintu atas panggul. Pantat depan memutar ke depan setelah mengalami rintangan dari otot-otot dasar panggul. Dengan demikian dapat terjadi laterofleksi badan untuk menyesuaikan diri dengan lengkungan panggul.

Pantat depan nampak terdahulu dalam vulva dan dengan trochanter depan sebagai hypomochilion dan lateroflexi dari badan lahirlah pantat belakang pada pinggir depan perineum disusul dengan kelahiran pantat depan.

Setelah bokong lahir terjadi rotasi luar sehingga punggung berputar sedikit ke depan dan supaya bahu dapat masuk dalam ukuran serong dari PAP. Sesudah bahu turun terjadilah putaran paksi dari bahu sampai ukuran bisacromial dalam ukuran muka ke belakang dari pintu bawah panggul. Karena itu punggung berputar lagi ke samping.

Pada saat bahu akan lahir maka kepala dalam keadaan fleksi masuk dalam ukuran melintang pintu atas panggul.

Kepala ini mengadakan putaran paksi sedemikian rupa hingga kuduk terdapat di bawah symphyse dan dagu sebelah belakang. Berturut-turut lahir pada perineum: dagu, mulu, hidung, dahi, dan belakang kepala.

Prosedur Melahirkan Bokong dan Kaki (dan Kepala Secara Spontan)

1.  Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya (tanpa intervensi apa pun) hingga bokong tampak di vulva.

2.  Pastikan bahwa pembukaan sudah benar-benar lengkap sebelum memperkenankan ibu mengejan.

3.  Perhatikan hingga bokong membuka vulva.

4.  Lakukan episiotomi bila perlu (pada perineum yang cukup elastis dengan introitus yang sudah lebar, episiotomi mungkin tidak diperlukan). Gunakan anestesi lokal sebelumnya.

5.  Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak kendorkan. Perhatikan hingga tampak tulang belikat (skapula) janin mulai tampak di vulva. Awas: Jangan melakukan tarikan atau tindakan apa pun pada tahap ini.

6.  Dengan lembut peganglah bokong dengan cara kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panggul, sedang jari-jari yang lain memegang belakang pinggul janin.

7.  Tanpa melakukan tarikan, angkatlah kaki, bokong, dan badan janin dengan kedua tangan penolong disesuaikan dengan sumbu panggul ibu (melengkung ventrokranial ke arah perut ibu) sehingga berturut-turut lahir perut, dada, bahu dan lengan, dagu, mulut, dan seluruh kepala.

8.  Bila pada langkah no.7 tidak ada kemajuan dan/atau tungkai tidak lahir secara spontan, maka lahirlah kaki satu per satu dengan cara berikut:

9.  Tentukan posisi lengan janin dengan cara merabanya di depan dada, di atas kepala, atau di belakang leher. *Dengan jari telunjuk dan jari tengah di belakang paha sebagai bidai lakukan eksorotasi paha sampai tungkai lahir.

10.          Selanjutnya lakukan langkah melahirkan lengan dan kepala spontan.

Prosedur Melahirkan Lengan di Depan Dada

1.  Biarkan bahu dan lengan anterior lahir sendirinya dengan cara bokong ditarik ke arah berlawanan (posterior). Bila tidak bisa lahir spontan, keluarkan lengan dengan cara mengusap lengan atas janin menggunakan 2 jari penolong berfungsi sebagai bidai. Awas: perhatikan cara melakukan yang benar untuk menghindari fraktur lengan atas.

2.  Angkatlah bokong janin ke arah perut ibu untuk melahirkan bahu dan lengan posterior. Teknik yang serupa dengan melahirkan bahu dan lengan anterior dapat dipakai bila bahu dan lengan posterior tidak dapat lahir secara spontan. Apabila kesulitan dalam melahirkan bahu dan lengan anterior, maka dilahirkan dahulu bahu dan lengan posteriornya.

Prosedur Melahirkan Lengan di Atas Kepala atau di Belakang Leher (Manuver Lovset)

1.  Pegang janin pada pinggulnya (perhatikan cara pegang yang benar).

2.  Putarkan badan bayi setengah lingkaran dengan arah putaran mengupayakan punggung yang berada di atas (anterior).

3.  Sambil melakukan gerakan memutar, lakukan traksi kebawah sehingga lengan posterior berubah menjadi anterior, dan melahirkannya dengan menggunakan dua jari penolong di lengan atas bayi.

4.  Putar kembali badan janin ke arah berlawanan (punggung tetap berada diatas) sambil melakukan traksi ke arah bawah. Dengan demikian, lengan yang awalnya adalah anterior kembali lagi ke posisi anterior untuk dilahirkan dengan cara yang sama.

Prosedur Melahirkan Kepala (Manuver Mauriceau-Smellie-Veit)

Pastikan tidak ada lilitan tali pusat di leher janin. Kalau ada, tali pusat dipotong dulu di dekat pusar janin.

1.  Janin dalam posisi telungkup menghadap ke bawah, letakkan tubuhnya di tangan dan lengan penolong sehingga kaki janin berada di kiri kanan tangan tersebut (atau bila janin  belum dalam posisi telungkup, gunakan tangan yang menghadap wajah janin).

2.  Tempatkan jari telunjuk dan jari manis di tulang pipi janin.

3.  Gunakan tangan yang lain untuk memegang bahu dari arah punggung dan dipergunakan untuk malakukan traksi.

4.  Buatlah kepala fleksi dengan cara menekan tulang pipi  ke arah dadanya.

5.  Bila belum terjadi paksi dalam, penolong melakukan gerakan putar paksi dengan tetap menjaga kepala tatap fleksi dan traksi pad abahu mengikuti arah sumbu panggul.

6.  Bila sudah terjadi putar paksi dalam, lakukan traksi ke bawah dengan suprasimpisis.

7.  Setelah suboksiput lahir di bawah simpisis, badan janin sedikit demi sedikit dielevasi ke atas (ke arah perut ibu) dengan suboksiput sebagai hipimoklion. Berturut-turut akan lahir dagu, mulut, dan seluruh kepala.

Prosedur Setelah Bayi Lahir (Kala III dan Pasca Prosedur)

1.  Manajemen aktif kala III untuk melahirkan plasenta (oksitosin 10 unit I.M traksi tekendali tali pusat, dan masase uterus setelah plasenta lahir).

2.  Periksarobekan pada jalan lahir dan penjahitan luka episiotomi.

3.  Sebelum melepas sarung tangan, buang semua sampah terkontaminasi di tempat khusus yang tidak bocor.

4.  Cuci tangan.

5.  Buat laporan tindakan di catatan medik pasien.

6.  Lakukan pengamatan pasca persalinan.

Penolong harus proaktif untuk tindakan resusitasi bayi yang mungkin mengalami asfiksia dan trauma.

2.5    Prognosa

Prognosa bagi ibu letak sungsang tak banyak berbeda dengan prognosa pada letak kepala; mungkin ruptura perinei lebih sering terjadi.

Sebaliknya prognosa bagi anak dengan letak sungsang lebih buruk terutama kalau anaknya besar dan ibunya seorang primigravida.

Sebab-sebab kematian anak pada letak sungsang ialah:

• Setelah pusat lahir, maka kepala anak mulai masuk ke dalam rongga panggul, sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit, sesudah pusat lahir supaya anak dapat lahir dengan selamat.
• Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.
• Dapat terjadi kerusakan dari tulang belakang karena tarikan pada badan anak.
• Pada letak sungsang lebih sering terjadi prolapsus foeniculi, karena bagian depan kurang baik menutup bagian bawah rahim.

2.6    Terapi

• Versi Luar

Versi luar untuk letak sungsang dilakukan dengan pertimbangan masih mungkin dilakukan dengan syarat: a) saat kehamilan, usia kehamilan sekitar 35-36 minggu, masih mudah dilakukan karena air ketuban masih banyak, dan bagian bawah belum masuk PAP; b) saat in partu, pembukaan kurang dari 4 cm, ketuban masih utuh, dan bagian terendah belum masuk PAP. Keduanya dilakukan di rumah sakit sehingga aman dan bila perlu segera dilakukan Sectio Caesarea.

Versi luar tidak boleh dipaksakan karena mungkin ada faktor-faktor seperti kelainan bentuk rahim atau tali pusat yang pendek yang tidak dapat memungkinkannya, jadi kalau dipaksa menimbulkan kerusakan pada anak atau solutio placentae.

Teknik versi luar meliputi ekstensi yaitu mengeluarkan bagian terendah dari PAP, mobilisasi yaitu mengarahkan bokong ke arah perut janin, rotasi yaitu memutar bokong atau kepala dengan putaran 90 derajat (observasi denyut jantung janin, bila baik putaran diteruskan sampai kepala janin berada di daerah pelvis), fiksasi yaitu memasukkan kepala ke PAP sehingga terfiksasi.

Kesukaran pada versi luar dapat disebabkan karena:

1.  Dinding perut tegang seperti pada primigravidae.

2.  Perasaan takut atau nyeri.

3.  Anak dalam letak bokong (frank breech).

4.  Tali pusat pendek.

5.  Kelainan rahim seperti uterus bicornis, subseptus, atau karena myoma dan lain-lain.

Kontra indikasi untuk versi luar misalnya ialah:

1.  Riwayat obstetrik buruk

2.  Hipertensi

3.  Kehamilan ganda

4.  Terdapat keadaan hydramnion, hydrocephalus, anamnesis menunjukkan perdarahan.

• Posisi Knee-Chest

Tindakan ini dilakukan pada kehamilan sekitar 7-7,5 bulan, masih dapat dicoba melakukan posisi knee-chest 3-4 kali per hari selama 15 menit. Situasi ruangan yang masih longgar diharapkan dapat memberi peluang kepala turun menuju pintu atas panggul. Dasar pertimbangan kepala lebih berat dari bokong sehingga dengan hukum alam akan mengarah ke pintu atas panggul.

2.7    Pertolongan persalinan

Pertolongan persalinan dengan letak sungsang dapat dibagi sebagai berikut:

• Pertolongan pada kelahiran spontan
• Ekstraksi parsiil (sebagian) atau manual aid
• Ekstraksi
• Sectio Caesarea

Persalinan spontan :

Biasanya ditolong secara Bracht. Pada primigravidae selalu didahului dengan episiotomi. Pada pertolongan secara Bracht bokong diangkat ke atas supaya badan anak searah dengan paksi jalan lahir, tidak dilakukan tarikan.

Teknik :

Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir. Pada letak bokong, bokong ini dipegang dengan dua tangan sedemikian rupa, hingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan 4 jari-jari lainnya pada permukaan bokong.

Kalau kaki sudah lahir seperti letak bokong kaki, letak lutut dan letak kaki maka bokong dipegang sedemikian rupa hingga ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong.

Bokong ini dibawa ke atas, ke arah perut ibu dan sedikit ke kiri atau ke kanan sesuai dengan letaknya punggung anak: sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan lengan dapat menjungkit.

Bokong ini terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir. Keuntungan dari pertolongan secara Bracht ialah bahwa tangan sama sekali tidak masuk ke dalam jalan lahir, yang mengecilkan kemungkinan infeksi.

Ekstraksi parsiil (manual aid) :

Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan, sampai pusat lahir karena rintangan timbul pada waktu kelahiran bahu.

Kalau pusat sudah lahir dan tidak ada kemajuan misalnya karena his lemah atau karena rintangan bahu maka tidak boleh kita menunggu terlalu lama karena pada saat itu kepala mulai masuk ke dalam rongga panggul dan menekan tali pusat pada dinding panggul hingga anak harus dilahirkan dalam kurang lebih 8 menit.

Untuk melahirkan anak dalam keadaan ini kita pergunakan ekstraksi parsiil atau manual aid. Ekstraksi disebut parsiil karena sebagian tubuh anak sudah lahir.

Teknik:

Panggul di pegang begitu rupa, hingga ibu jari berdampingan pada os sacrum, kedua jari telunjuk pada crista iliaca dan jari lainnya menggenggam bokong dan pangkal paha. Sekarang dilakukan tarikan ke bawah ka arah kaki penolong sampai ada rintangan.

Pada saat ini kita dapat melahirkan bahu dengan 2 cara:

1.  Cara klasik (cara Deventer)

2.  Cara Müller

Pada cara klasik kita lahirkan tangan belakang dulu, untuk itu kita akan masukkan tangan yang sesuai dengan tangan anak yang akan dilahirkan (misalnya tangan kiri anak dilahirkan dengan tangan kiri penolong), maka untuk meluaskan daerah yang akan dimasuki, tangan satunya memegang kedua kaki dengan jari telunjuk di antaranya dan jari lainnya menggenggam kedua kaki tersebut.

Kaki ini dibawa ke atas ke arah yang berlawanan dengan bahu yang akan dilahirkan (misalnya lengan ada di kanan belakang maka kaki dibawa ke kiri depan). Jari telunjuk dan jari tengah dari tangan dalam melalui punggung dan scapula pergi ke lengan atas sampai kelipatan siku, kedua ibu jari diletakkan searah dengan lengan atas dan bekerja sebagai spalk.

Kemudian lipat siku ditekan sedemikian rupa hingga seolah-olah anak itu menghapus mukanya dan akhirnya lengan dan bahu lahir.

Untuk melahirkan bahu depan, maka kaki pindah tangan dan dibawa ke kanan belakang ke arah yang berlawanan dengan tempat dimana bahu depan ada dan kemudian lengan depan dilahirkan sebagaimana kita melahirkan lengan belakang.

Setelah kedua bahu lahir, maka kepala anak dilahirkan secara Mauriceau.

Tangan yang masuk ialah tangan yang berhadapan dengan perut anak. Mula-mula tangan luar menggenggam kaki dengan jari telunjuk di antara ke dua kaki dan mengangkat kaki tinggi ke atas.

Sekarang tangan dalam masuk dan jari tengah dimasukkan ke dalam mulut atau jari tengah dan jari telunjuk ditempatkan pada fossa canina. Maksud jari ini ialah untuk mempertahankan fleksi dan untuk memutar dagu anak ke belakang kalau dilakukan tarikan, bukan untuk menarik. Badan anak sekarang diturunkan hingga menunggang lengan dalam.

Tangan luar menggenggam leher sedemikian rupa hingga leher terdapat antara jari telunjuk dan jari tengah dan jari lainnya terletak pada pundak.

Tangan luar melakukan tarikan dan tangan dalam memutar dagu ke belakang sampai subocciput terdapat di bawah symphyse.

Kemudian badan anak dibawa ke atas dan berturut-turut lahirlah dagu, mulut, hidung dahi dan akhirnya belakang kepala pada commissura posterior.

Kalau kepala anak agak lama lahir dianjurkan perasat De Lee : dipasang speculum pada dinding vagina belakang yang ditekan ke bawah supaya hidung dan mulut anak bebas dan anak dapat bernapas walaupun kepala belum lahir.

Pada cara Müller lengan depan dilahirkan lebih dulu kemudian lengan belakang.

Keuntungan cara Müller ialah bahwa jari tidak jauh masuk ke dalam jalan lahir, hingga kemungkinan infeksi kurang tetapi metode klasik lebih berhasil pada bahu yang sulit lahir karena rongga sakrum lebih luas.

Kalau kepala sukar lahir dengan cara Mauriceau maka untuk menghindarkan kerusakan tulang leher anak, lebih baik digunakan forceps Piper.

Ekstraksi :

Kita lakukan ekstraksi pada letak sungsang kalau kita menarik anak keluar pada waktu seluruh tubuh anak masih ada dalam jalan lahir.

Ekstraksi ada 2 macam:

1.  Ekstraksi pada kaki

2.  Ekstraksi pada bokong

Ekstraksi pada bokong jauh lebih sulit dan kurang baik prognosanya maka sedapat-dapatnya kita lakukan ekstraksi pada kaki. Ekstraksi pada bokong hanya dilakukan kalau ekstraksi pada kaki tidak mungkin.

Sectio Caesarea:

Indikasi untuk sectio antaranya panggul sempit, anak yang besar terutama pada primigravidae dan tali pusat yang menumbung.